Verzekeringskantoor Coenen NV
Keerbergsesteenweg 46
3150 Haacht
Tel 016/608.611
Fax 016/602.864

Ons kantoor is dagelijks open:
Van maandag tot vrijdag :
Voormiddag: van 9u00 tot 12U30
Namiddag: van 14u00 tot 18u00
Buiten de kantooruren op afspraak.





Aanvraag offerte Autoverzekering.


Vul hier uw gegevens in.
Het juist en correct invullen van alle velden zal ons helpen om een zo juist mogelijke offerte te berekenen.

* vereiste velden

Gegevens voornaamste bestuurder

Voornaam*
Naam*
Straat + nr
Postcode
Gemeente / Stad
E-mail*
Telefoon*
Uw geboortedatum dd/mm/jjjj
Ambtenaar   
Uw beroep
Burgerlijke stand
Nationaliteit*:
Geboortedatum voornaamste bestuurder * dd/mm/jj
Datum afgifte rijbewijs dd/mm/jj
Geslacht Mannelijk Vrouwelijk


Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en model *
Cylinderinhoud * cc
Voertuig ingeschreven als
Vermogen in KW KW
Type 4x4
Firmawagen
Brandstof
Aantal Kilometers per jaar
Datum 1ste in gebruik van het voertuig dd/mm/jj


Gewenste waarborgen

Verplichte dekking Burgerlijke aansprakelijkheid
Rechtsbijstand
Dekking omnium / eigen schade Neen, ik wens geen omnium
Ik wens een mini omnium
Ik wens een volledige omnium
Bestuurdersverzekering
Bijstand (pechverhelping)
Gewenste premiebetaling


Bijkomende informatie

Bent u reeds opgezegd of geweigerd geweest door een verzekeringsmaatschappij voor een autoverzekering??
Uw huidige / laatst gekende BM graad * graad op laatste vervaldagbericht
Aantal ongevallen in fout laatste 5 jaar ongevallen in fout laatste 5 jaar
Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar ongevallen in fout laatste 3 jaar
Opmerkingen (vrije tekst)
Spam bescherming (Gegevens overnemen)